附件：

2022年度陕西省基层法律服务工作者

执业核准考试报名表

姓 名
性 别
出生日期
贴照片处

46mm×32mm
身份证号
民 族
政治面貌
学 历
是否享受放宽条件政策
申 请 地	省（区、市） 市
户 籍 地	省（区、市） 市 县
联系地址
联 系 电 话
学习经历、最高学历
学历	毕业时间	专业、学科	毕业院校	毕业证号	学习形式
从业状况
本人承诺	以上填报内容属实，提供材料真实，并承担相应法律后果；

服从考试管理，诚信参考，自愿遵守各项考试规则、纪律；

无基层法律服务工作者执业核准考试规定的不能报名参加考试的情形。
报名机关承办人意见

报名机关审核意见

省级司法行政机关审核意见

备注

申请人签名：

年 月 日