涉嫌诈骗罪，15人被控制！无锡虹桥医院骗保案或将面临哪些处罚？

9月24日，江苏省无锡市医保局发布情况通报称，媒体报道的无锡虹桥医院骗保情况基本查实，该医院法定代表人、院长等15名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。  

该通报全文如下：

近日，无锡市医保局会同公安、卫健等部门继续对无锡虹桥医院涉嫌骗取医保问题进行全面调查，目前该医院骗保情况基本查实。9月22日，无锡市医保局取消其医保定点资格，公安机关刑事立案。9月23日，无锡虹桥医院法定代表人、院长等15名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。该民营医院现已停业。

《法治日报》记者连线无锡市公安局了解到，目前15名涉案人员均以涉嫌诈骗罪被采取刑事强制措施，其中的主要涉案人员被刑事拘留。

检查波及100多家定点医疗机构

根据目前通报的初步调查情况，涉案人员究竟将面临何种处罚呢？将对医保政策有何影响？记者梳理相关法律法规了解到，骗取医保通常构成诈骗罪，按照刑法第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

在无锡该起骗保事件中，无锡虹桥医院放射影像科医生此前曾多次向无锡市医保局实名举报该院部分病历记录起初有“根据影响做出的诊断”，却没有影像号。但该举报未能得到当地医保局高度重视，不得已该医生后又向央视实名举报该医院涉嫌骗取医疗保险，引发社会高度关注。

该事件影响还波及无锡所有公立和民营医疗机构。9月23日，国家医保局派出飞行检查组进驻无锡虹桥医院开展专项飞行检查，并指导江苏省医保局派出20个检查组进驻无锡市下辖所有区县，对100多家定点医药机构开展全面检查。

骗保在行刑衔接上尚欠缺

医保领域的“假患者、假住院、假治疗、假票据”问题屡禁不绝，乱象根源是全面依法行政还有“死角”，对骗保违法犯罪打击力度还不够严不够狠。根据国家医保局发布的全国医疗保障事业发展统计公报，仅2023年全国处理违法违规医疗机构多达45.1万家，追回医保基金186.5亿元。

国家医保局为此联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫健委等在全国部署医保基金违法违规问题专项整治工作，而专项整治焦点主要是聚焦在虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等骗保行为。但医疗领域违法犯罪的行政处罚数量之大，目前在衔接刑事司法方面还十分欠缺，如根据国家医保局及“两高”一部发布的数据，2023年全国行政处罚医药机构20586家，而移交司法机关仅367家，其中处理违法违规人员32690人，移交司法机关仅1399人，比例不足4.3%。

刑事责任有待细致厘清

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。无锡该起医疗机构骗保案，也是2024年2月29日最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《意见》）以来最大一起有组织骗保案。

该《意见》所指医保骗保刑事案件，是指采用欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。需要注意的是，医保骗保犯罪既包括以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，直接骗取医疗保障基金的诈骗犯罪及国家工作人员利用职务便利，贪污医疗保障基金的犯罪，也包括非法收购、销售利用医保骗保购买的药品牟利的掩饰、隐瞒犯罪所得犯罪等。

记者查阅发现，根据《全国人民代表大会常务委员会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

但无锡虹桥医院本身是否构成单位犯罪？由于目前法律规定的诈骗罪犯罪主体为自然人，可能无法对该机构作为单位犯罪定罪处罚。据了解，目前仅有对单位犯金融诈骗罪、保险诈骗罪的专门处罚规定，即按照刑法规定对单位判处罚金，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员判决相应刑罚。

记者梳理发现，定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，骗取医疗保障基金的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。但该医院属于民营医院，除非存在有国家工作人员与非国家工作人员等内外勾结骗取医保的情况。故结合该案目前公布基本案情看，依法对该案中组织、策划、实施的涉案人员以诈骗罪追究刑事责任，同时法院可对该医疗机构的骗保违法所得，依法予以追缴。而相关行政主管部门的监管人员如果查实存在监督管理不力等行为，也可能构成玩忽职守罪。

此外，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十三条规定：定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，也就是说，相关医疗机构涉案人员或将面临“从业禁止”等处罚。

由于该医院系民营医院，实际上可能存在法定代表人并未参与实际管理和经营决策的情况，司法机关应该对该医院实际控制人甚至主要投资人和幕后决策者进行严格调查，厘清其中法律责任。此外，对其中少部分工作人员确实对医院实施的骗保行为不知情的，应该采取宽严相济刑事政策，从轻或者免于刑事处罚。